ご利用予約フォーム

※当フォームからのご予約は、ご利用日前日の２４：００まで承ります。
それ以降のご予約はお電話にてお願い致します。
■ご利用希望日時・コース
●ご利用希望日時をお選び下さい。（必須）
     
※ご利用時間は、翌日１時以降は便宜上２５：００以降の表記になっております。
●ご利用場所をご記入下さい。（必須）
地区を選択して住所をご記入下さい（ホテルの方はホテル名、お部屋番号もご記入下さい）
　
●ご利用時間をお選び下さい。（必須）
ご利用時間　
●指名される場合は、女の子の名前を選択してさい。
指名する女の子　
お客様の好みのタイプをお聞かせ下さい。女の子の指名がない場合、できる限りご希望に沿った女の子をご紹介します。
●オプションをご利用予定の方は、利用されるオプションをお選び下さい。
2,000円コース コスプレ
3,000円コース パンスト 5,000円コース
■お客様について

※こちらにご記入いただいた内容は一切公表致しません。また、当店の利用以外の目的で使用することは一切ございません。

●お名前・お電話番号・E-mailをご記入下さい。（必須）
お名前　 お電話番号(半角数字)　
携帯のメールアドレスをご入力される方へ　
E-mail(半角英数字)　
入力いただきましたメールアドレスの携帯電話のメール受信設定にて、 迷惑メール対策設定をされておられる場合は、当店からのﾒｰﾙが届かない場合がございますので､お手数ですがﾄﾞﾒｲﾝ受信許可の設定をお願い致します｡
当店のドメイン(dh-ar.com)をメール受信を許可するリストへ追加をお願い致します。

※当店からメール(お返事)が届かない場合はなんらかのメールトラブルが考えられます。お手数お掛けしますが、お電話にてご連絡ください。　TEL:092-262-0868　　　設定変更方法について
※受付確認のメールを返信します。
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年齢　
●その他、何かございましたらご記入下さい。
　　

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